Therac-25: как программная ошибка убила трех человек 40 лет назад

Иногда ошибки в программном обеспечении приводят не только к техническим неудобствам и финансовым потерям, но и к летальному исходу. Один из таких известных случаев произошел в период с 1985 по 1987 годы, когда аппарат лучевой терапии Therac -25 из-за ошибок в софте привел к облучению шести человек дозами радиации, в 100 раз превышающими допустимые нормы. Из-за этого три человека погибли.

В 1985 году Therac-25 был очень перспективным для врачей, поскольку предлагал революционный на тот момент комплекс из двух режимов лечения в одном компактном аппарате. Therac-25 можно было использовать для лечения заболеваний поверхностных тканей, например, рака кожи. Второй режим работы предлагал мегавольтную рентгеновскую терапию. В этом режиме высоковольтный электронный луч мог воздействовать на глубоко расположенные ткани.

Аппарат Therac-25 стал одним из первых, который перешел исключительно на программное обеспечение. До этого в подобных аппаратах использовались электромеханические аппаратные блокировки для предотвращения облучения повышенными дозами радиации. По словам ряда экспертов, Therac-25 имел те же программные ошибки, которые были у его предшественника Therac-20, однако аппаратное обеспечение Therac-20 блокировало любые опасные условия работы, даже если программное обеспечение давало сбои.

Впоследствии студентка магистратуры по информатике Калифорнийского государственного университета Энн Мари Поррелло подробно описала причины программного сбоя Therac-25 в шести известных случаях, когда от этого пострадали пациенты. Обычно к появлению сбоя приводил неправильно выбранный оператором режим работы, который после этого быстро пытались исправить. Опытный оператор мог так быстро изменить параметры обработки, что программа